Blogi, mielipidekirjoitus

20.11.2025

Maarit Mentula

Vastikään palasin kansallisesta ylilääkärikokouksesta, jossa ajan hengen mukaan keskusteltiin rahasta ja julkisen terveydenhuollon säästöpaineista. Oli selkeää, että oma ja muiden tavoite ei ole yhtenevä. Kaikki miettivät tilannettaan, joillakin potilasmäärä on liian suuri, toisilla liian pieni toimintakykyyn nähden. Yllättävän vähän kokouksissa mietitään potilasvahinkojen ja ”läheltä piti”- tilanteiden merkitystä terveydenhoitokustannuksille. Jäin pohtimaan tätä selaillessani kotimatkalla iltapäivälehdistä lapsipotilaalle sattunutta tilannetta. Haavan liimauksessa lapsen silmäluomet liimautuivat yhteen. Lehdissä kuvattiin korjausleikkausta ja mainittiin vastaavanlaisia tilanteita tapahtuneen aiemmin. Oli helppo samaistua potilaan ja omaisten tilanteeseen. Heti perään tuli voimakas myötätunto potilasta hoitaneita terveydenhoidon ammattilaisia kohtaan. Olisiko tilanne voitu estää?

Suomalaisen ja pohjoismaisen terveydenhoidon hierarkia on kansainvälisesti matala. Lisäksi kansainvälisissä kongresseissa huomaa huiman eron suomalaisten, pohjoismaisten ja muista maista tulevien kirurgien tavassa uskaltaa ottaa esille hoitovirheitä ajatuksella, että muiden ei tarvitsisi niitä toistaa. Tämä ennakoinnin ja virheistä oppimisen ajatus on laatujärjestelmien pohja. Vaaratilanteiden ja virheiden esiin nostaminen on kuitenkin vahvasti riippuvainen henkilökunnan havainnoista ja ilmoituksista. Tässä laatujärjestelmät asettavat erittäin suuren vastuun johtajille. Jos poikkeamailmoitus johtaa päätelmään – tehkää asiat huolellisemmin ja yksittäinen työntekijä jää yksin selviytymään hoitovirheen kanssa, on laatujärjestelmä ulkokultainen höpötys. WHO:n kampanja poikkeamien raportoinnista tai STM:n strategia asiakas- ja potilasturvallisuudesta ei toimi ilman sekä asiakkaita/potilaita ja henkilökuntaa arvostavaa työkulttuuria.

On hyvin harvinaista, että poikkeaman syynä on yksittäisen työntekijän pahantahtoisuus tai piittaamattomuus. Johtamiskulttuuri, joka kannustaa etsimään poikkeamia ja saa esimerkillään henkilökunnan vakuuttuneeksi, että tätä tehdään sekä potilaan että henkilökunnan suojelemiseksi, saa henkilökunnan aktiivisesti havainnoimaan poikkeamia ja kulkee oikeasti kohti laadukkaampaa ja turvallisempaa asiakas- ja potilasturvallisuutta. Seurauksena voi olla poikkeamailmoitusten tulva, mutta olen myös saanut todistaa sitä, miten poikkeamailmoitukset jalostuvat ”minua harmittaa” – ilmoituksista kohti teräviä, laadukkaita ja tarkkanäköisiä havaintoja mahdollisista riskitilanteista. Hyvin usein ”minua harmittaa” – ilmoitusten taustalla on oikea poikkeama ja nämäkin viestit on syytä kaivaa juurisyyhyn asti. Ei ole harvinaista, että vähäiseltä mielipahalta kuulostava ilmoitus kätkee taakseen vakavan poikkeaman tai sen riskin.

Palatakseni tapaukseen silmäluomien yhteen liimaantumisesta. Leikitellään ajatuksella, että ensimmäisen kerran tapahtuessaan tilanne olisi johtanut haittatapahtumailmoitukseen. Sitten kyseinen hoitopaikka olisi kertonut kaikille muille hoitopaikoille, että näin meillä sattui. Muut hoitopaikat olisivat suhtautuneet tapahtumaan ajatellen, että näin meilläkin voisi sattua sen sijaan, että olisivat edes hetkeksikään päästäneet mieleensä ajatusta, ”ei meillä vaan tätä sattuisi”. Kansallisesti viestittäisiin tapahtumasta ja sovittaisiin toimintatapa, joka estää potilasta ja hoitohenkilökuntaa joutumasta jatkossa vastaavanlaiseen tilanteeseen. Olisimmeko silloin tilanteessa, jossa vältettävissä olevia poikkeamia ei tapahdu?

Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuus ottaa edelleen hapuilevia askeleita kohti vakiintunutta, uudenlaista toimintakulttuuria. Vältettävissä olevat poikkeamat on saatava vältettyä niin potilaan kuin henkilökunnan kannalta. Ei pidä vähätellä sijaiskärsijyyden (second victim) merkitystä poikkeamissa. Väitän, että SOTE-alan johtajien ykkösprioriteettina tulisi olla kansallisen keskusteluyhteyden luominen vakavien vaaratapahtumien ja poikkeamien havaitsemisen ja niistä oppimisen ympärille. SPTY viitoittaa jälleen tietä ja aloitti viime kesänä uraauurtavan Vakavien vaaratapahtumien tutkintajaoksen. Se näyttää esimerkkiä yhdessä poikkeamista oppimisessa ja niiden estämiseksi tehtävästä työstä matkalla kohti parempaa asiakas- ja potilasturvallisuutta. Kansallinen yhteistyö luo siltoja ja parantaa yhteistyötä madaltaen kynnystä jakaa tietoa sekä oppia toisille. Näin tärkeän asian ei kuitenkaan soisi jäävän pelkästään vapaaehtoisen yhdistystoiminnan varaan. Toivottavasti pian saamme nähdä palvelujärjestelmiin luonnollisena osana kuuluvan kansallisen poikkeamien ja vaaratapahtumien käsittelyn.

Hyvät SPTYläiset

29.8.2025

Sanna-Maria Kivivuori

Vuosi 2025 on yhdistyksemme 15-vuotisjuhlavuosi. Koronapandemian vuoksi 10-vuotispäivämme jäi juhlimatta, joten päätimme juhlia isommin 15-vuotiasta, teini-ikäistä yhdistystämme.

Torstaina 12.6.2025 vietimme tämän juhlavuoden pääpäivää. Koko päivän juhlaseminaarissa Siltasairaalassa ministeri Kaisa Juuson avaussanojen jälkeen kuulimme asiakas- ja potilasturvallisuuden asiantuntijoilta eri perspektiiveistä aihepiiristämme. Läsnäolotapahtumassa syntyy aina hyviä keskusteluja. Ministeri mainitsi myös, että tulevaisuudessa tullee harkittavaksi erillisen potilasturvallisuuslain säätäminen.

Päiväseminaarin jälkeen vietimme hyvätunnelmaisen illan Ravintola Mestaritallissa meren äärellä. Juhlaillallisen lisäksi juhlapuheita, kunniajäsenyyksien jako ja iloista jutustelua. Juhlavuoden kunniaksi yhdistys päätti siis ensimmäistä kertaa myöntää muutaman kunniajäsenyyden, mistä enemmän tässä jäsenkirjeessä. Välissä illan ohjelmanumeroina oli musiikkia ja tanssia. Muutamia valokuvia tässä jäsenkirjeessä heti pääkirjoituksen jälkeen ja enemmän sivuillamme SPTY.fi.

Juhlavuoden kunniaksi yhdistyksen hallitus on ajatellut myöntää muutamia stipendejä ansioituneelle asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäjälle. Hakuilmoitus julkaistaan syksyn aikana sivuillamme ja jäsenkirjeessämme.

WHOn maailman potilasturvallisuuspäivän (17.9.) tämänvuotinen teema on lapset ja vastasyntyneet. Lastenlääkärinä ja lasten syöpälääkärinä olen erityisen ilahtunut tästä teemasta. Muistetaan kaikki pukeutua tuona päivänä oranssiin asiakas- ja potilasturvallisuuden kunniaksi 😊

Hyvää ja turvallista syksyä teille kaikille! Tervetuloa mukaan aktiivisesti yhdistyksen toimintaan

15-vuotias

Toukokuu 2025

Marina Kinnunen

Suomen asiakas- ja potilasturvallisuusyhdistys on saavuttanut jo hienon 15 vuoden iän. Minulla on ollut kunnia olla mukana perustamassa yhdistystä ja seurata sen matkaa koko historian ajan. Kun nyt mietin yhdistyksen alkua, voin todeta, että olemme saaneet paljon aikaan.

Kysyin tekoälyltä, mitä ihmisen tulisi 15 vuodessa saada aikaan. Vastaus oli minusta mielenkiintoinen ja sopii hyvin myös yhdistyksen kehityspolkuun. 15 vuodessa tulisi rakentaa vakaa perusta, kokeilla erilaisia asioita ja oppia niistä, rakentaa merkityksellisiä suhteita, saada aikaan jotain pysyvää tai merkityksellistä sekä ymmärtää ja hyväksyä omat rajansa ja vahvuutensa – oppia asettamaan realistisia tavoitteita ja kehittää resilienssiä.

Kun katson yhdistystä, koen, että olemme juuri näissä asioissa onnistuneet. Yhdistys on vakaalla perustalla sekä toiminnan että talouden näkökulmasta. Yhdistyksellä on 13 hyvinvointialuetta jäsenenä ja 211 henkilöjäsentä. Lisäksi yhdistyksessä toimii aktiivisia jaoksia, myönnämme ansiomerkkejä ja olemme mukana lääkäreiden erityispätevyysprosessissa.

15 vuoden aikana yhdistyksessä on kokeiltu erilaisia asioita. Osa niistä on jäänyt pysyväksi osaksi toimintaa, osa on todettu vähemmän vaikuttavaksi ja jätetty pois. Yhdistys on kasvanut luottamukselliseksi ja arvostetuksi kumppaniksi, jolta kysytään myös mielipidettä esimerkiksi lausuntojen muodossa. Olemme saaneet aikaan merkityksellisiä asioita ja olleet vaikuttamassa siihen, että potilasturvallisuus saa aivan eri tavalla huomiota kuin 15 vuotta sitten. Alussa moni menetelmä tuntui lähes utopistiselta, mutta nyt ne ovat osa arkea, jolla turvallisuutta varmistetaan. Esimerkkinä tästä on ennakoiva riskienarviointi. Monien kehitettyjen ja käyttöönotettujen suojausmenetelmien avulla potilaat ja asiakkaat saavat turvallisempaa hoitoa.

Ehkä kaikkein tärkeintä ja pysyvintä on kuitenkin se, että tiedämme, ettei turvallisuuden kehittäminen voi koskaan loppua. Aina tulee uusia riskejä, jotka vaativat huomiota. Yhdistys oli myös tukemassa, kun Suomeen saatiin vihdoin resursoitua asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus. Sen myötä yhdistys on voinut entistä paremmin omilla voimavaroillaan vaikuttaa turvallisuuden kehittämiseen, tunnistaen omat rajansa ja vahvuutensa.

Lopuksi haluan vielä korostaa, että yhdistyksen kautta tehtävä vapaaehtoinen työ on merkityksellistä. Sen myötä on saanut myös pitkäaikaisia ystäviä. Suosittelenkin lämpimästi aktiivista toimintaa yhdistyksen parissa.

Kesäkuussa juhlimme 15-vuotista yhdistystä seminaarin ja illallisen merkeissä. Sen jälkeen lähdemme innolla tekemään seuraavista 15 vuodesta vähintään yhtä aktiivisia ja merkityksellisiä.

Marina Kinnunen, SPTY:n 1. varapuheenjohtaja, Pohjanmaan hyvinvointialueen johtaja

Potilaan, asiakkaan ja läheisen näkökulma yhdistyksen toiminnassa

Toukokuu 2025

Tuuli Charalambous, Juhani Kalevi ja Tarja Pajunen

Teini-ikäisen yhdistyksemme alkutaipaleen aikana heräsi tarve saada yhdistyksen toimintaan mukaan myös kolmannen sektorin edustus ja potilaan ääni mukaan. Vuonna 2012 perustettiinkin yhdistykseen myös potilasjaos. Toiminnasta kiinnostuttiin ja mukaan tuli laajasti eri potilas- ja vammaisjärjestöjä.

Jaoksen tavoitteena on nostaa esiin erityisesti potilaan, asiakkaan ja läheisen näkökulmaa, roolia ja osallisuutta potilas- ja asiakasturvallisuuden edistämisessä ja varmistamisessa. Jaos tuottaa materiaalia, nyt työstämme mm. opasta potilaalle. Potilas- ja asiakasjaos ja järjestöt ovat myös hyvä yhteistyö- ja toimijataho sekä kanava potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämisessä sekä olemassa olevan ja tuotetun tiedon levittämisessä.

Tällä hetkellä jaoksessa toimii asiantuntijoita Hengitysliitosta, Invalidiliitosta, Mielenterveyden Keskusliitosta, Muistiliitto, Munuais- ja maksaliitosta, Pääkaupunkiseudun omaishoitajista, Suomen Kipu ry:stä ja Suomen Kilpirauhasliitosta sekä Sydän- ja keuhkosiirrokkaat − Syke ry:stä, joka nyt esittäytyy.

Sydän- ja keuhkosiirrokkaat – Syke ry jaoksen toimijana

Sydän- ja keuhkosiirrokkaat Syke ry on ollut mukana SPTY:n potilas- ja asiakasjaoksessa jo pitkään. Tuuli Charalambous, yhdistyksen järjestökoordinaattori kertoo; ”Minulla on ilo edustaa yhdistystämme jaoksessa nykyisin. Asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäminen on ensiarvoisen tärkeää, eikä sen merkitystä elinsiirtopotilaille läheisineen voi liikaa korostaa. Haluamme Sykessä omalta osaltamme vaikuttaa siihen, että elinsiirtotoiminta Suomessa säilyy laadukkaana ja kehittyy edelleen.” Myös potilaan ja asiakkaan ääni on olennainen.

Yhdistyksen jäsen ja vertaistukija Juhani Kalevi on Sykeen pitkäaikainen jäsen ja aktiivi. Tällä hetkellä Juhani toimii yhdistyksen varapuheenjohtajana. Omasta sydänsiirtoleikkauksesta hänellä on jo lähes kymmenen vuotta. Juhani kiinnostui yhdistyksen toiminnasta siirtoa odottavien kurssilla syksyllä 2016 ja kertoo saaneensa yhdistyksen kautta tietoa, tukea ja vertaisia. Lisäksi Juhani on vertaistukija. Hän on mukana vertaistoimikunnan sekä Syken Etelä-Suomen aluetiimin toiminnassa. Juhanin voi bongata mm. OLKA-vertaistukijatehtävissä HUS:ssa.

SPTY:n kesäseminaarin paneelissa pääsemme kuulemaan lisää Juhanin ja Tuulin ajatuksia potilas- ja asiakasturvallisuuden tulevaisuudesta potilaan, vertaistoimijan ja järjestön näkökulmasta.

Asiakasturvallisuus on laadukkaan sosiaalihuollon ydintä

Maaliskuu 2025

Miia Pitkänen

Asiakasturvallisuus liittyy sosiaalihuollossa erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden oikeuksien turvaamiseen ja heidän tarpeitaan vastaaviin palveluihin. Lakisääteiset velvoitteet luovat oikeudellisen perustan asiakasturvallisuudelle. Asiakasturvallisuuden edellytyksenä olevan hyvän sosiaalihuollon nähdään toteutuvan, kun palvelut tuottavat asiakkaan arkeen turvaa ja subjektiivista turvallisuuden kokemusta.

Asiakasturvallisuuden käsite ei ole sosiaalihuollossa samalla tavoin vakiintunut kuin potilasturvallisuuden käsite on terveydenhuollossa. Lisäksi asiakasturvallisuutta koskeva tutkimus on vähäistä.

Sosiaalihuollossa asiakasturvallisuus sisältää palveluiden järjestämisen, tuottamisen ja toteuttamisen siten, etteivät asiakkaan fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja taloudellinen turvallisuus vaarannu. Sillä tarkoitetaan organisaatioiden ja ammattihenkilöiden toiminnan periaatteita ja käytäntöjä, joilla varmistetaan asiakkaan hyvä kohtelu ja palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojataan asiakasta vahingoittumasta. (STM 2022.)

Asiakasturvallisuuden riskeistä sosiaalihuollossa tunnistetuimpia on työntekijöiden vaihtuvuuteen ja saatavuuteen liittyvät ongelmat. Asia haastaa sekä työntekijöiden että asiakkaiden oikeusturvaa. Asiakkaan on vaikea luoda luottamuksellista suhdetta alati vaihtuviin työntekijöihin. Tämä voi aiheuttaa viivettä avun saamiseen ja myös saadun palvelun laatuun sekä vaikuttavuuteen. Työntekijällä on vastuu asiakasturvallisuudesta, mutta työntekijällä ei kuitenkaan aina ole mahdollisuutta varmistaa, että asiakas saisi tarvitsemansa palvelut tai että kokonaisuudessaan järjestelmä toimisi asiakastarpeisiin vastaten. Palvelupolkujen katkeaminen ja tiedonkulun haasteet voivat johtaa vakaviin puutteisiin asiakasturvallisuudessa.

Sosiaalihuolto professiona on terveydenhuoltoon nähden erilaisessa tilanteessa koskien mm. vaikuttavuus- ja arviointitietoa sekä toiminnan tutkimusperustaisuutta. Sosiaalihuollossa ei ole tällä hetkellä ”käypä sosiaalityö” -rakennetta. Tarvitsemme kansallisen ratkaisun, miten sosiaalityötä voidaan tehdä vahvemmin tutkimukseen perustuen. Tutkittuun tietoon perustuva toiminta osaltaan edistää sosiaalihuollon asiakasturvallisuutta.

Sosiaalihuolto tarvitsee myös omia työkalujaan asiakasturvallisuuden edistämiseksi ja turvallisuusosaamisen vahvistumiseksi. Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen työryhmissä työstetään parhaillaan materiaaleja, jotka jäsentävät ja tarkentavat sosiaalihuollon asiakasturvallisuuden käsitettä ja sen merkitystä konkreettisesti. Materiaalit lisäävät ammattilaisten tietoisuutta asiakasturvallisuudesta ja edistävät yhdenmukaisia menettelytapoja.

Sosiaalihuollon asiakasturvallisuus on erityinen kysymys. Se paikantuu ammatilliseen toimintaan, osaamiseen, rakenteellisiin seikkoihin, johtamiseen ja toimintakulttuuriin. Sosiaalihuollon osalta on selvää, että palvelujärjestelmän käyttöön tarvitaan asiakasturvallisuuden seuraamisen mahdollistavia mittareita ja indikaattoreita. Turvallisuusosaamisen varmistamisen on oltava myös johdon ja organisaatioiden tärkeimpiä tehtäviä.

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminta muuttuu tänä vuonna yhteistyöaluetasoiseksi. Osaamiskeskusten mahdollisuus edistää myös asiakasturvallisuusasioita on tärkeää huomioida. Osaamiskeskuksilla on loistava paikka vahvistaa asiakasturvallisuuden tietoisuuden levittämistä valtakunnallisesti. Osaamiskeskukset ovat mielellään mukana työssä, jolla vahvistetaan asiakasturvallisuuskulttuuria sosiaalihuollossa tekemällä yhteistyötä hyvinvointialueiden, asiakas- ja potilasturvallisuuskeskusten sekä asiakas ja -potilasturvallisuus-yhdistyksen kanssa.

Miia Pitkänen toimii johtajana Uudenmaan sosiaalialan osaamiskeskus Soccassa, joka on SPTY ry:n jäsen.

Digiä kohti

Joulukuu 2024

Antti-Jussi Ämmälä

On mahtavaa päästä lääkäriin tai muuhun palveluun, vaikka omalta kotisohvalta. Ei tarvitse matkustaa, etsiä parkkipaikkaa, sumplia lastenhoitoa. Etä- ja digipalvelut vapauttavat asioinnin ajasta ja paikasta tavalla, josta vain haaveilimme joitakin vuosia sitten.

Uusi tapa tuottaa palveluita luo myös uusia huomioitavia asioita, jopa uhkia. Vuosikausia olemme hioneet fyysisten palveluiden turvallisuutta. Olemme hyödyntäneet menestyksekkäästi oppeja esimerkiksi ilmailusta, jossa lentoturvallisuutta rakettimaisesti parantaneet tarkastuslistat ovat löytäneet tiensä leikkaussaleihin kaikkialla maailmassa. Miten lienee digipalveluissa?

Vaikka muilla elämänaloilla olemme käyttäneet vuosien ajan erilaisia digipalveluita, on sosiaali- ja terveydenhuolto aivan oma maailmansa. Verkkokaupasta ostetun vääränkokoisen paidan voi palauttaa, mutta entä digipalvelussa saadun hoidon? Mummille on mukava soittaa välillä videopuhelu, ja samalla kuulee taustalta muidenkin paikalla olevien kuulumiset, mutta entä etäpsykiatrin vastaanotolla?

Onneksi asia on hyvin tiedostettu, ja työ digipalveluiden turvallisuuden eteen on hyvässä vauhdissa.

Kirjoittaja on yhdistyksen 2. varapuheenjohtaja

Aurinkoinen turvallisuustapahtuma

15.10.2023

Sanna-Maria Kivivuori

WHO:n maailman potilasturvallisuuspäivää vietetään vuosittain 17.9. Suomessa kutsumme päivää maailman asiakas- ja potilasturvallisuuspäiväksi. Tänä vuonna yhdistys päätti juhlistaa tuota tärkeää päivää uudella tavalla. Koska tämän vuoden WHO:n asettama teema oli potilaan osallisuus, halusimme korostaa sitä.

Kauniissa syksyisessä auringonpaisteessa sunnuntaina 17.9. järjestimme tilaisuuden Oopperan amfi-teatterilla. Sallad-bändin triokokoonpano musisoi solistinsa Henna Juvosen johdolla usealla kielellä. Samalla amfin reunoilla yhdistyksen rollupien ja kojun luona hallituksen jäsenet kertoivat kiinnostuneille potilas- ja asiakasturvallisuudesta. Keskustelujen lisäksi jaoimme karkkeja ja yhdistyksen materiaalia.

Vähän ujoja olivat ihmiset tanssimaan. Moni jäi amfiteatterin ja rannan väliselle kävelytielle seisomaan ja kuuntelemaan musiikkia. Bändiä kehuttiin ja kuunneltiin ja pyydettäessä esitettiin biisitoiveitakin. Solisti ystävällisesti antoi esiintymisensä hyväntekeväisyytenä hyvän asian puolesta. Loppuvaiheessa tanssilattialla tapahtui enemmän, kun useampi selvästi taitava tanssipari ilmestyi amfille.

Oli mielenkiintoista keskustella ihmisten kanssa. Moni oikein pohti asiaa, kun kysyimme, kuinka jokainen voisi osallistua potilasturvallisuuden lisäämiseen ja miten parantaa potilasturvallisuutta. Kommentteja tuli myös terveydenhuollon vaikuttavuuteen, viihtyisyyteen ja yksityisyysasioihin liittyen. Kaikille ei ollut ihan selvää, mitä potilasturvallisuus ylipäätään merkitsee. Keskustelut herättivät myös pohtimaan, mikä on paras tapa kommunikoida kansalaisten kanssa tästä asiasta. Miten lisätä yleistä tietämystä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa asioivien osallisuus turvallisuusasioissa olisi tärkeää, mutta edellyttää myös ensin tietämyksen lisäämistä.

WHO on määritellyt päivän väriksi oranssin, minkä vuoksi läsnä olleilla hallituksen jäsenillä ja yllättäen myös solistilla oli kaikilla jotain oranssia päällään.

Hyvän mielen tilaisuus, jossa oli monella tapaa aurinkoinen tunnelma. Voi olla, että olimme maailmalla ainutlaatuisia potilasturvallisuuspäivän viettotavan suhteen. Entä mitäpä yhdistys keksisi ensi vuonna eli 17.9.2024? Kaikilta otetaan mielellään siihen liittyen ideoita vastaan (info@spty.fi).

Hyvää ja värikästä syksyä kaikille!

Helsingissä 15.10.2023

Sanna-Maria

Sanna-Maria Kivivuori, SPTY:n puheenjohtaja